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　　癡呆是指智能活動(dòng)達(dá)到相當(dāng)水平之后，再出現(xiàn)的進(jìn)行性智能衰退，與智力發(fā)育不全不同。通常是在意識(shí)清楚的情況下，出現(xiàn)多種高級(jí)皮質(zhì)功能的障礙，其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言和判斷能力，通常伴有認(rèn)知功能的損害，偶以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前驅(qū)癥狀，并以慢性或進(jìn)行性進(jìn)展為特點(diǎn)。

　　老年期癡呆主要包括阿爾茨海默(Alzheimer)病(簡(jiǎn)稱老年性癡呆)、血管性癡呆(亦一稱為多梗塞性癡呆)、混合性癡呆(即老年性癡呆和血管性癡呆同時(shí)存在)及其他類型癡呆，如外傷、顱內(nèi)血腫等引起的癡呆四種類型。但其中以阿爾茨海默病和血管性癡呆為主，約占全部癡呆的70%-80%左右。下面重點(diǎn)介紹阿爾茨海默病。

　　阿爾茨海默病

　　阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)，常起病于老年期或老年前期，多緩慢起病，持續(xù)進(jìn)展，是一種原因不明的進(jìn)行性癡呆。過去研究常將50-65歲起病者稱為早老性癡呆，65歲后起病者，稱Alzheimer型老年性癡呆。但近年來的研究?jī)A向于將兩者合二為一，稱阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，簡(jiǎn)稱AD)老年型和老年前期型(Alzheimer’sdis?ease，senileandpreseniletype)。

　　本病隨增齡發(fā)病率有不斷增高趨勢(shì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上的老年人群中，癡呆患病率為4.6%，在80歲以上人群中可高達(dá)20%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，年齡每增加5歲，AD患病率將增加一倍，其中50%以上為阿爾茨海默病。文化程度越低，從事的工作越簡(jiǎn)單，患病率越高，且女性較男性多見。我國(guó)部分地區(qū)的流行病學(xué)資料與上述相似，隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)和人群的老齡化，處于癡呆危險(xiǎn)的人群數(shù)量增加，故本病在老年病學(xué)中將占有越來越重要的地位。

　　1、危險(xiǎn)因素

　　遺傳因素：25%-40%的AD患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳。目前發(fā)現(xiàn)，1號(hào)染色體上的早老素-2(PS-2)基因、14號(hào)染色體上的早老素-(PS-1)基因、19號(hào)染色體上的載脂蛋白E-4(APoE-4)基因、21號(hào)染色體上的!淀粉樣(A!)前體蛋白(APP)基因與AD的發(fā)生有關(guān)，其中早發(fā)型家族性AD與APP基因突變、PS-1、PS-2基因有關(guān)或至少與其中一種基因有關(guān)，而APoE-4基因與遲發(fā)型家族性AD關(guān)系密切，與散發(fā)性AD亦有一定關(guān)系。

　　神經(jīng)生化改變：中樞乙酰膽堿是影響認(rèn)知活動(dòng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。國(guó)外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，AD患者的顳葉、額葉及海馬區(qū)的膽堿乙酰轉(zhuǎn)化酶的水平降低，活性明顯下降，使乙酰膽堿的合成、釋放減少。但根據(jù)膽堿能假說，用合成乙酰膽堿的前體治療AD，未產(chǎn)生預(yù)期療效。故膽堿能系統(tǒng)與AD發(fā)生的因果關(guān)系尚不能確定。此外，還有多種神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺及多種神經(jīng)肽等在海馬及皮質(zhì)中含量也有不同程度的降低。

　　鋁蓄積中毒：鋁具有神經(jīng)毒性作用，人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病都與鋁有關(guān)聯(lián)。對(duì)AD死亡患者的腦組織內(nèi)鋁含量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，某些腦區(qū)鋁的含量可達(dá)正常腦組織的10~30倍，而血管性癡呆患者腦組織內(nèi)沒有鋁蓄積現(xiàn)象。新近還證實(shí)飲水中鋁的過量攝入可引起認(rèn)知缺陷及增加AD的發(fā)病率。

　　心理社會(huì)因素：國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，獨(dú)居、喪偶、低教育、經(jīng)濟(jì)困境及生活顛沛者，患g"病機(jī)會(huì)多。據(jù)此認(rèn)為心理社會(huì)因素與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。

　　2、主要病理特征

　　大體觀，大腦皮質(zhì)呈彌散性萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，以額、頂、顳葉尤為嚴(yán)重。鏡下改變，神經(jīng)細(xì)胞喪失或變性，出現(xiàn)大量的老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)和顆?？张葑冃缘?。這些改變?cè)陲D葉海馬中最早出現(xiàn)，也可見于頂葉、額葉、藍(lán)斑、無名質(zhì)、基底核處。

　　3、臨床表現(xiàn)

　　本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，整個(gè)病程經(jīng)歷5年以上，可達(dá)7~11年之久。主要為認(rèn)知功能的改變。根據(jù)其表現(xiàn)特征，大致可分為三期。

　　第1期(遺忘期)：記憶障礙常常是本病的首發(fā)癥狀，尤其是近事記憶下降，不能學(xué)習(xí)和保留新信息，且常常忘記剛說過的話、做過的事和存放的東西。語(yǔ)言能力下降，找不出合適的詞匯表達(dá)思維內(nèi)容，甚至出現(xiàn)孤立性失語(yǔ);抽象思維和判斷能力受損;空間定向不良;情緒不穩(wěn)，主動(dòng)性減少，但日常生活能力尚能保持。

　　?第2期(混亂期)：大腦皮質(zhì)的功能全面受損，認(rèn)知能力進(jìn)一步減退，完全不能學(xué)習(xí)和回憶新事物，遠(yuǎn)事記憶力受損，但并未完全喪失;注意力不集中;隨著癡呆的加重，定向力進(jìn)一步喪失，出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)和失用及一些神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征;人格改變和行為紊亂。部分患者日常生活需人照顧。

　　?第3期(極度癡呆期)：無自主運(yùn)動(dòng)，緘默不語(yǔ)，生活完全不能自理，大小便失控，顯示軀體變老，似植物人狀態(tài)。常因吸入性肺炎或其他感染而死亡。

　　4、診斷要點(diǎn)

　　老年或老年前期起病;通過臨床檢查確立并用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)，長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)，Blessed癡呆量表等精神心理測(cè)試證實(shí)的癡呆;兩種或兩種以上的認(rèn)知功能障礙;潛隱起病，進(jìn)行性發(fā)展，呈現(xiàn)逐漸加重的記憶力障礙和其他認(rèn)知功能障礙;無意識(shí)障礙;除外由其他腦部疾病和全身疾病引起的記憶障礙和其他認(rèn)知功能障礙;腦影像學(xué)檢查，頭顱CT和磁共振成像(MRI)顯示有腦萎縮，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)表現(xiàn)為雙側(cè)顳葉和頂葉的氧代謝、葡萄糖代謝和腦血流量下降。

　　5、治療要點(diǎn)

　　本病迄今無特效治療方法，但通過早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，可延緩某些患者的病情進(jìn)展，改善認(rèn)知功能。但在疾病的中、晚期應(yīng)用任何藥物均不見好轉(zhuǎn)。亦無任何藥物能肯定控制疾病的發(fā)展。其治療以應(yīng)用神經(jīng)代謝賦活劑為主，同時(shí)加用如膽堿能藥物、神經(jīng)肽類藥物及改善腦循環(huán)的藥物。如伴隨有精神癥狀者，精神癥狀藥物用量以小量為原則。

　　6、護(hù)理措施

　　護(hù)理的目標(biāo)除了照顧老人安全外，還要盡可能的利用患者殘存的功能實(shí)現(xiàn)較好的生活質(zhì)量。

　　建立良好溝通：評(píng)估老人感知覺方面的功能狀況，針對(duì)不同情況區(qū)別對(duì)待。在生活中應(yīng)注意多與患者接觸、交談，盡可能地去理解患者，滿足其合理需求。做到態(tài)度和藹，熱情、精心，與患者談話用語(yǔ)要通俗，語(yǔ)句要簡(jiǎn)短，話題盡量選擇患者感興趣的內(nèi)容，要多采用非語(yǔ)言交流的形式，從而達(dá)到良好的溝通。

　　合理安排患者的生活環(huán)境：注意危險(xiǎn)物品的管理，防止意外事故的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)障礙者，應(yīng)注意保持地面的平整，有臺(tái)階處要設(shè)法消除，要注意防滑，地毯應(yīng)固定，保持平整。一廁所要選用坐式馬桶，墻壁上安裝把手，幫助患者保持身體平衡。床不宜過高，最好設(shè)有扶手架，便于患者安全上下，還可防止墜床受傷。家具高度適宜，盡可能減少鏡子、玻璃等?；颊叩姆块g及使用的物品、儲(chǔ)柜等，可以用明顯的標(biāo)志標(biāo)明，便于識(shí)記。房間色彩要明快、活潑，使人有溫馨之感，不宜采用冷色調(diào)，使人感到緊張、壓抑。

　　安排合理膳食：注意飲食和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡宜口的食品，葷素搭配，多食新鮮蔬菜、水果和豆制品，適當(dāng)攝取動(dòng)物的腦髓，控制食鹽的攝入量。有條件者與患者及營(yíng)養(yǎng)師商量，制定可口而富于營(yíng)養(yǎng)的食譜。還可配合適合患者病情的藥膳，利用食療達(dá)到治療疾病的目的。食物溫度適中，無刺、無骨，易于消化。對(duì)于少數(shù)食欲亢進(jìn)、暴飲暴食者，要適當(dāng)限制食量。吞咽困難者，要避免粗糙、干硬、刺激的食物，可進(jìn)食軟飯、半流食;嚴(yán)重吞咽困難，出現(xiàn)飲食嗆咳癥狀時(shí)，最好給予鼻飼。

　　擴(kuò)大社會(huì)交往，但需注意安全：輕度癡呆者，應(yīng)督促患者自己料理生活和參加適合其認(rèn)知水平的社交活動(dòng)。定向障礙者，可經(jīng)常陪同其外出散步，但需防止患者擅自外出游蕩。認(rèn)知功能損害者，社會(huì)交往能力也會(huì)發(fā)生障礙，應(yīng)首先樹立患者的信心，即使語(yǔ)言障礙也要鼓勵(lì)多開口講話。如患者仍能打牌、搓麻將，應(yīng)鼓勵(lì)積極參加。有幻覺者，要設(shè)法將其注意力轉(zhuǎn)移到與現(xiàn)實(shí)有關(guān)的事情上來。有條件者，讓患者多參加社區(qū)組織的各類社會(huì)活動(dòng)。

　　癡呆患者的智力鍛煉：包括邏輯聯(lián)想、思維靈活性訓(xùn)練，如拼圖游戲。分析和綜合能力訓(xùn)練，如經(jīng)常讓患者對(duì)一些圖片、實(shí)物、單詞作歸納和分類。理解和表達(dá)能力訓(xùn)練，可在講述一些事情后，提一些問題讓患者回答。也可以讓患者解釋一些詞的意義。社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練，如針對(duì)日常生活中可能遇到的問題，提出來讓患者解決。常識(shí)訓(xùn)練，如對(duì)于日期、時(shí)間的概念，生活中必需掌握的常識(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際生活經(jīng)常運(yùn)用。數(shù)字概念和計(jì)算能力的訓(xùn)練，如計(jì)算日常生活開支費(fèi)用，較差者，可計(jì)算物品的數(shù)量等。

　　重癥患者的護(hù)理要點(diǎn)：專人照顧，防止走失、跌倒及意外傷害。長(zhǎng)期臥床者，防止壓瘡及并發(fā)感染;喂食時(shí)，應(yīng)避免嗆咳，引起肺部感染;發(fā)生肺部感染者，要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效地排痰，行體位引流或給予拍背，協(xié)助排痰;泌尿系感染者，鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，注意會(huì)陰部的清洗，并做好留置尿管的護(hù)理。